Dự phòng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường

1. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đái tháo đường xảy ra khi nào?

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đái tháo đường là do thiếu insulin trầm trọng và có sự gia tăng các hormone kháng insulin. Khi thiếu insulin, sự thu nạp glucose vào mô giảm; sử dụng glucose ở mô cũng giảm và gan sẽ tăng sản xuất glucose đưa vào máu…

Sự giảm thu nạp glucose ở mô cơ và tăng sản xuất glucose từ gan sẽ làm tăng đường huyết. Nếu đường huyết trên 200mg/dL sẽ có đường xuất hiện trong nước tiểu. Đường là chất có áp lực thẩm thấu cao gây đa niệu thẩm thấu, bệnh nhân bị mất nước và các chất điện giải nhất là kali, natri.

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ở bệnh nhân đái tháo đường xảy ra khi chỉ số đường huyết tăng cao với áp lực thẩm thấu máu lớn. Tình trạng này khác với nhiễm toan cetone đái tháo đường.

Theo thống kê, nhiễm toan cetone thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường type 1. Tăng áp lực thẩm thấu chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 cao tuổi, đặc biệt ở phụ nữ trên 50 tuổi. Khi bị hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, bệnh nhân có triệu chứng như bị tai biến mạch máu não với biểu hiện rối loạn ý thức từ lơ mơ đến hôn mê sâu.

Giai đoạn tiềm tàng thường kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần. Do không bị nhiễm cetone, nên lợi niệu thẩm thấu có thời gian tiến triển nặng dần. Giai đoạn này bệnh nhân sẽ có tình trạng mất nước nặng, đi dần vào ngủ lịm, không thở nhanh như nhiễm toan cetone, hơi thở không có mùi cetone, tiểu nhiều, kiệt sức, thay đổi khuôn mặt. Xét nghiệm thấy đường máu và đường niệu tăng cao.

Giai đoạn hôn mê tăng thẩm thấu bệnh nhân bị mất nước rất nặng, rơi vào rối loạn ý thức dạng trầm cảm và đi dần vào hôn mê sâu. Lúc này nếu không được xử trí, bệnh diễn tiến nguy hiểm và có thể tử vong rất nhanh.

2. Cách xử trí hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đái tháo đường

Biến chứng này thường dễ nhận biết ở người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường với dấu hiệu mất nước và ngủ lịm. Điều đầu tiên cần dự phòng để xử trí tình trạng này, là trong gia đình có người lớn tuổi mắc đái tháo đường type 2 đã có các biến chứng, cần có người được huấn luyện như một điều dưỡng, biết nhận ra các dấu hiệu và xử trí đúng, kịp thời các tình huống biến chứng cấp do đái tháo đường.

Xử trí, điều trị các biến chứng thường gặp khi bị tăng áp lực thẩm thấu:

2.1. Tiêm insulin và bù dịch

Khi bị tăng áp lực thẩm thấu, bệnh nhân sẽ bị mất nước, mất muối nặng, tăng đường huyết. Do đó cấp cứu đầu tiên là điều chỉnh nhanh chóng dấu mất nước ngoại bào và giảm thể tích và tiêm insulin hạ đường huyết.

Nhưng nếu xử trí tiêm insulin mà không bù nước thích hợp, sẽ dẫn đến trụy mạch, hạ huyết áp đột ngột. Khi điều trị insulin sẽ vận chuyển glucose ngoại bào và nước ở ngoại bào vào tế bào tạo nên trụy mạch. Tiêm insulin để hạ đường huyết và bổ sung nước là yếu tố rất quan trọng trong xử trí, điều trị cấp cứu hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, nhưng cần phải đúng và đủ liều lượng.

Để bù lại một thể tích bình thường, điều chỉnh các tổ chức, hòa loãng glucose ngoại bào và đảm bảo chức năng thận, cần sử dụng 1-2 lít NaCl 0,9%, đường tĩnh mạch trong 1- 2 giờ đầu cho đến khi tái lập được áp lực động mạch ổn định.

Nếu xảy ra tại gia đình, sau khi bệnh nhân được xử trí ban đầu, cần được đưa đến bệnh viện trong thời gian sớm nhất. Tại bệnh viện, tùy tình trạng của từng bệnh nhân, bác sĩ sẽ có những chỉ định điều trị thích hợp để giúp bệnh nhân vượt qua nguy kịch.

2.2. Phù não

Điều trị hạ đường huyết quá nhanh là một yếu tố đưa đến phù não, đôi khi dẫn đến tử vong. Tăng thẩm thấu huyết tương đưa đến tăng thẩm thấu nội bào thần kinh khi dịch gian bào có tăng thẩm thấu, các nơ ron được bảo vệ nên độ thẩm thấu giảm nhanh, kéo nước vào nơ ron và tạo điều kiện phù não. Vì vậy điều trị giảm sự tăng thẩm thấu phải từ từ, điều trị bởi các bác sĩ có kinh nghiệm lâm sàng.

2.3. Điều trị giảm kali máu

Giảm kali thường gặp trong hôn mê tăng áp lực thẩm thấu. Do vậy cung cấp kali là cần thiết và cần phải bù sớm ngay khi nồng độ kali vẫn còn bình thường hay hơi cao khi bắt đầu nhiễm toan. Cần phải dựa vào kết quả điện tâm đồ và mức kali máu của bệnh để điều chỉnh liều cho hợp lý và an toàn.

2.4. Điều trị nhiễm trùng

Đây là nguyên nhân tiên phát gây bệnh lý nhưng cũng là nguyên nhân thứ phát sau đặt sonde tiểu chuyền tĩnh mặt, nhiễm khuẩn gram (-), tăng đường máu làm nhiễm khuẩn và nhiễm nấm cơ hội.

2.5. Điều trị các tình trạng khác nếu bệnh nhân gặp phải như:

- Huyết khối động mạch, viêm huyết khối tĩnh mạch, nhồi máu phổi xảy ra trong giai đoạn cấp và trong quá trình hồi phục.

- Rối loạn nhịp tim: Nhịp nhanh kịch phát, rung nhĩ đòi hỏi phải điều trị chống đông với liều thấp heparin.

- Tắc nghẽn phế quản.

- Khô niêm mạc nhãn cầu gây viêm kết giác mạc; khô các tuyến nước bọt gây nhiễm trùng; tổn thương tụy do tắc các ống dẫn.

- Thoái biến cơ vân.

- Tăng các men cơ.

- Tan huyết nội mạch sau khi điều trị quá nhanh với dung dịch nhược trương…

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là bệnh cảnh nặng. Mặc dù có nhiều phương tiện hồi sức hiện đại, nhưng tỷ tử vong khi mắc phải vẫn tương đối cao, chiếm khoảng 40 - 50% trường hợp. Vì thế ở bệnh nhân bệnh nhân đái tháo đường cần có hiểu biết và phát hiện sớm biến chứng này và có biện pháp hạn chế các yếu tố thuận lợi dẫn đến biến chứng này sẽ góp phần cải thiện được tiên lượng bệnh.

3. Điều trị dự phòng

Cần theo dõi tình trạng mất nước ở người cao tuổi và tránh dùng lợi tiểu quá mạnh.

Bệnh nhân và người chăm sóc bệnh nhân cần biết nguy cơ hôn mê thẩm thấu, các sang chấn nội khoa ngoại khoa. Đặc biệt với bệnh nhân trên 50 tuổi mắc đái tháo đường nhiều năm.

Người có yếu tố nguy cơ nên được kiểm tra đường máu một cách hệ thống. Bác sĩ điều trị cần có các chỉ định hợp lý về cung cấp năng lượng qua ăn uống hoặc đường truyền để đảm bảo bệnh nhân được cung cấp nước đầy đủ.

TS.Nguyễn Vinh Quang