Tăng quyền lợi cho người tham gia, thụ hưởng chính sách bảo hiểm y tế

Ngày 19 tháng 10 năm 2023 chính phủ ban hành nghị định số 75/2023/NĐ-CP sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều luật của luật bảo hiểm y tế (BHYT) (viết tắt là Nghị định số 75). Nghị định này có nhiều điểm mới theo hướng tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Nghị định số 75 đã quy định về bổ sung nâng mức hưởng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) cụ thể đối với người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc: Nâng mức hưởng từ 80% lên 100% chi phí KCB BHYT; người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình: Nâng mức hưởng từ 80% lên 95% chi phí KCB BHYT; vợ hoặc chồng chiến sĩ liệt sĩ tái giá nhưng đang hưởng trợ cấp bằng hàng tháng theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng có mức hưởng 95% chi phí KCB BHYT.

Bác Phạm Thị Thủy, con gái bà mẹ Việt Nam anh hùng Phạm Thị Đạm ở phường Hiến Nam (thành phố Hưng Yên) cho biết: Mẹ tôi có hai con là liệt sĩ. Là người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng còn sống tại gia đình, ngoài tiền trợ cấp phục vụ, tôi còn được hưởng chế độ BHYT dành cho người phục vụ. Mức hưởng chi phí KCB BHYT được nâng lên là một tin vui, giúp tôi có thêm điều kiện chăm sóc sức khỏe tốt hơn. 

Đối với thủ tục KCB BHYT cũng được quy định theo hướng tạo thuận lợi cho người dân. Người dân được phép xuất trình căn cước công dân thay thế cho thẻ BHYT có ảnh; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác hoặc giấy tờ đã được định danh điện tử mức độ 2 trên VNeID khi đi KCB. Đối với quy định thời hạn của Giấy hẹn khám lại: Trường hợp quá thời gian hẹn khám lại, trong thời gian 10 ngày kể từ ngày được hẹn khám lại, người bệnh liên hệ nhân viên y tế để đăng ký lịch khám phù hợp hoặc tự đến khám lại. Quy định mới này được áp dụng sẽ tạo thuận lợi cho người dân khi đi KCB BHYT, khai thác tối đa các tiện ích từ ứng dụng VneID.

Không chỉ tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT, Nghị định số 75 còn có các quy định để quản lý, sử dụng hiệu quả Quỹ BHYT; quy định thay đổi cơ chế thanh toán chi phí KCB BHYT giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH; bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT, thực hiện thanh toán theo phương thức thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng từ ngày 01/01/2019. Đồng thời quy định trên cơ sở dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, BHXH Việt Nam giao dự toán chi KCB BHYT cho BHXH các tỉnh, thành phố, BHXH Bộ Quốc Phòng, BHXH Công an nhân dân (trong phạm vi 90% số dự toán thu BHYT toàn quốc). Sau đó cơ quan BHXH thực hiện thông báo số dự kiến chi bảo hiểm khi KCB BHYT tới cơ sở KCB. Các cơ sở KCB lập kế hoạch sử dụng kinh phí KCB BHYT trong năm theo số được thông báo. Việc giao số dự kiến chi này không áp dụng và làm căn cứ tạm ứng, thanh quyết toán của cơ sở KCB trong trường hợp vượt số dự kiến chi. Theo quy định mới, các chi phí KCB BHYT trong phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT đã được cơ quan BHXH giám định sẽ thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT. Cơ chế thanh toán theo thực tế các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế… sử dụng cho người bệnh và mức giá theo quy định hiện hành. Cùng với đó, cơ sở KCB BHYT được cung cấp thông tin kịp thời khi hệ thống thông tin giám định BHYT phát hiện có gia tăng chi phí KCB BHYT cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa để kịp thời già soát, kiểm tra, xác minh, thực hiện giải pháp điều chỉnh phù hợp. Đồng thời, các cơ sở KCB phải rà soát, ban hành kịp thời các quy trình, hướng dẫn chuyên môn, các biện pháp phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo thẩm quyền; thường xuyên tổ chức kiểm tra, rà soát xác minh các chi phí KCB BHYT tăng cao tại cơ sở theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan BHXH và điều chỉnh phù hợp… Các quy định này tạo điều kiện cho cơ sở KCB nâng cao chất lượng, hiệu quả hoạt động và bảo đảm quyền lợi của người bệnh BHYT, quản lý, sử dụng Quỹ BHYT an toàn, đúng quy định. 

Cơ quan BHXH có trách nhiệm hoàn thiện hệ thống công nghệ thông tin đáp ứng việc tiếp nhận, giám định và phản hồi kịp thời cho cơ sở KCB về dữ liệu KCB BHYT; chủ động rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở KCB BHYT về các chi phí KCB BHYT tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa…

Để kịp thời triển khai Nghị định số 75 (có hiệu lực thi hành từ ngày 3/12/2023), hiện nay BHXH tỉnh đang tập trung rà soát, lập danh sách và cấp thẻ, đổi thẻ BHYT theo quy định tại Nghị định số 75, trong đó chuyển đổi mã mức hưởng BHYT theo quy định với người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc; người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình. Đồng thời, bổ sung mã đối tượng và mã mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT đối với người tham gia BHYT mới được quy định tại Nghị định số 75 và Nghị định số 131/2021/NĐ-CP. Trường hợp người tham gia BHYT đồng thời thuộc nhiều đối tượng khác nhau,  BHXH các tỉnh rà soát, đối chiếu dữ liệu đang quản lý với các trường hợp có tên trong hồ sơ đổi mức hưởng và danh sách đối tượng đổi thẻ mới, nếu thẻ BHYT cũ cấp theo đối tượng khác có mức hưởng thấp hơn so với quy định mới, thì theo mức hưởng cao nhất…